Коллапс трахеи

Диагностика и хирургические методы лечения коллапса трахеи у собак.

Диагностика и хирургическое лечение коллапса трахеи у декоративных и карликовых пород собак на сегодняшний день является актуальной и серьёзной проблемой.
В ветеринарной медицине коллапсом трахеи принято называть синдром, характеризующийся проявлениями хронической респираторной недостаточности, в виде хронического кашля, одышки и цианоза.
Сущность патологического процесса заключается в сужении просвета трахеи или полном закрытии при вдохе или выдохе в зависимости от патологического анатомического участка, что приводит к хронической респираторной недостаточности [4, 6]. В основе трахеи лежат кольцевидные гиалиновые хрящи, которые с дорсальной части не смыкаются между собой, а соединяются перепончатой стенкой (мембраной) состоящей из соединительной и гладкой мышечной ткани [1,2,3,4,5,6]. Потеря упругих свойств хрящевой ткани приводит к деформации колец трахеи, а кашель к провисанию или смыканию дорсальной мембраны, уплощению и обструкции (рис. 1 а, б).

Рис. 1а. Эндоскопическая картина нормальной трахеи

Рис. 1б. Эндоскопическая картина уплощения и смыкания дорсальной мембраны

Причина данного заболевания многофакторная и изменения, происходящие в трахее, могут быть как наследственными, так и приобретёнными вследствие длительных инфекционных заболеваний дыхательных путей или воздействия раздражающего фактора. На сегодняшний день считается, что особенности анатомического строения трахеи и врожденная аномалия закладки матрикса хрящевых колец создает благоприятные условия для возникновения патологического процесса [3, 6].
Данная патология чаще всего наблюдается у собак декоративных и карликовых пород любого возраста (йоркширские терьеры, той-терьеры, чихуа-хуа).
Цель и задачи. На собственном клиническом опыте проанализировать осложнения и перспективы различных методов хирургического лечения коллапса трахеи у декоративных и карликовых пород собак.
Материалы и методы. Работа выполнена в условиях клинического приёма, где в период с 1999 по май 2009 гг. поступили на приём и были обследованы по поводу кашля и одышки 392 животных (собаки). Из представленных животных у n - 75 выявлен коллапс трахеи; n - 138 хроническая сердечно - сосудистая недостаточность; n - 88 опухоли лёгких; n - 91 другие заболевания.
В группе животных с коллапсом трахеи проводили консервативное лечение у 40% животных и хирургическое 60%. В основном это были декоративные и карликовые породы собак, возраст которых составил от 4-х месяцев до 11 лет в среднем 5,9 ± 0,6 года.

Рис. 2. Различные типы поддерживающих устройств из полипропилена для операций на трахее

Консервативное лечение осуществляли животным, где был выявлен коллапс трахеи I – III - ей стадии. Консервативная терапия предполагала использование противовоспалительных (кортикостероиды), бронхолитических, отхаркивающих, успокаивающих средств и проведение системной антибиотикотерапии.
Хирургическое вмешательство по поводу коллапса трахеи у собак выполняли с использованием различных экстратрахеальных и интратрахеальных методик.
Экстратрахеальная методика предполагала использование внешнего поддерживающего устройства из полипропилена в виде колец, спирали, «полутрубы» n - 15 (рис. 2).
Эндотрахеальная методика предполагала использование внутреннего поддерживающего устройства в виде стентов n - 30. У животных со стентированием использовали два типа стентов: проводили стентирование стентом собственной разработки, который имеет внутренний спиральный каркас и покрыт снаружи силиконом и использовали коммерческие саморасправляющиеся стенты из нитинола (с покрытием и без покрытия), используемые в гуманной медицине для дренирования желчевыводящих и бронхиальных путей (SX-ELLA и M.I.Tech ) (Табл. 1; рис. 3 а, б, в).

Рис. 3а. Внешний вид собственных стентов с силиконовым покрытием

Рис. 3б. Внешний вид нитинолового билиарного стента

Рис. 3в. Внешний вид нитинолового трахеального стента с покрытием

Диагностические мероприятия для установки окончательного диагноза и стадийности включали комплексное исследование с проведением клинической оценки, УЗИ, рентгенографии и трахео-бронхоскопии.

Рентгенографический метод диагностики

Рентгенографическое исследование осуществляли в боковой и прямой проекции с особенностями деления фазы вдоха и выдоха в прилежании на боку.
У 67% животных проводили рентгенографическое исследование в условиях релаксации для снижения артефактов и нечёткости, а так же получения изображения в фазе вдоха и выдоха.
При коллапсе трахеи шейного отдела на рентгенограммах в боковой проекции отмечали сужение тени трахеи в фазу вдоха, при коллапсе в грудном отделе сужение в фазу выдоха (рис. 4 а, б).
В некоторых случаях рентгенографически определялось тотальное изменение тени трахеи в шейно - грудной части (рис. 5).

Рис. 4а. Рентгенограмма. Сужение тени трахеи у собаки шейного отдела

Рис. 4б. Рентгенограмма. Сужение тени трахеи у собаки грудного отдела

Рис. 5. Рентгенограмма. Тотальные изменения тени трахеи у собаки

Трахеобронхоскопия

Всем животным с клиническими признаками хронического кашля проводили трахеобронхоскопию для оценки состояния трахеобронхиального дерева и выбора тактики и метода лечения с использованием эндоскопического оборудования фирмы Karl Storz.
Трахеоскопию проводили в условиях релаксации с использованием жёсткого волоконно-оптического эндоскопа диаметром 3.0мм и длиной 18см в и гибкого бронхоскопа диаметром 2,5 мм и длинной 60 см (рис. 6 а, б, в).

Рис. 6а. Набор эндоскопического оборудования для проведения трахеобронхоскопии у кошек и собак фирмы Karl Storz

Рис. 6б. Проведение трахеоскопии жестким эндоскопом у собаки

Рис. 6в. Проведение трахеобронхоскопии гибким эндоскопом у собаки

Хирургическое лечение с использованием внешних устройств

Хирургическое вмешательство с использованием метода экстратрахеальной поддержки предполагало проведение открытой хирургической операции на трахее в условиях общей анестезии.
Цель оперативного вмешательства состояла в придании физиологичной формы трахеи шейного отдела ригидными внешними протезами из полипропилена.
Животное на операционном столе располагали в положении на спине. Оперативный доступ осуществляли с вентральной части шейного отдела трахеи, рассекали широким линейным разрезом кожу, мышцы. Затем мобилизовали трахею и бережно выделяли паратрахеальные питающие трахею сосуды. После мобилизации в зависимости от формы и типа (спиральный каркас, «полутруба», изолированные полукольца) циркулярно располагали и укрепляли монофиламентными нитями (Пролен 3/0, 4/0) внешний протез из полипропилена (рис. 7 а, б, в, г).
При проведении манипуляций на трахее особое внимание уделялось возможности сохранения сосудистого русла и микроциркуляции. Завершали операцию послойным ушиванием операционной раны с последующим проведением рентгенографического и эндоскопического контроля (рис. 8 а, б, в).

Рис. 7а. Мобилизация трахеи и с сохранением паратрахеальных питающих сосудов у собаки

Рис. 7б. Наложена и укреплена экстратрахеальная спиральная конструкция у собаки

Рис. 7в. Наложена и укреплена экстратрахеальная конструкция в виде полуколец у собаки

Рис. 7г. Накладывается и укрепляется экстратрахеальная конструкция в виде «полутрубы» у собаки

Рис. 8а. Рентгенограмма до операции. Определяется сужение тени трахеи в шейно-грудном отделе

Рис. 8б. Рентгенограмма после операции по имплантации внешнего каркаса. Определяется тень трахеи с нормальным просветом

Рис. 8в. Эндоскопическая картина трахеи после имплантации внешнего поддерживающего устройства

Хирургическое лечение с использованием внутренних устройств (стентирование)

Эндотрахеальные хирургические методики предполагали проведение хирургического вмешательства с использованием внутренних устройств с целью создания анатомического просвета трахеи при коллапсе. Использовали два типа стентов (собственной разработки и коммерческий саморасправляющийся) которые устанавливались в условиях общей анестезии и кратковременной релаксации.
Эндотрахеальное стентирование с использованием собственного стента предполагало миниинвазивную операцию в объёме трахеотомии.
После проведения оперативного хирургического доступа выше зоны интереса (зона максимального стеноза трахеи) проводили поперечную трахеотомию и имплантировали эндотрахеально стент заданной длины и ширины. Диаметр стента подбирали непосредственно интраоперационно, длину на основании рентгенографического и эндоскопического исследований. Оперативный доступ в трахее ушивали прерывистыми узловыми швами с захватом края стента с целью фиксации и профилактики возможной последующей миграции (рис. 9 а, б, в). Завершали операцию послойным ушиванием мягких тканей операционной раны.

Рис. 9а. Имплантация стента собственной разработки у собаки открытым способом с поперечной трахеотомией

Рис. 9б. Эндоскопическая картина стента собственной разработки в просвете трахеи у собаки

Рис. 9в. Рентгенография. Вид стента собственной разработки у собаки в трахеи

Стентирование с использованием билиарного саморасширяющегося нитинолового стента проходило в виде процедуры и условиях кратковременной релаксации. Под контролем эндоскопической техники вводили стент в сжатом состоянии и в зоне интереса его раскрывали через механизм доставки, формируя анатомический просвет трахеи (рис. 10 а, б).

Рис. 10а. Эндоскопическая картина трахеи у собаки. Из механизма доставки в зоне интереса извлекается нитиноловый саморасширяющийся стент

Рис. 10б. Эндоскопическая картина трахеи у собаки. Просвет трахеи после имплантации нитинолового саморасширяющющегося стента

Результат и обсуждение. Коллапс трахеи - сложное заболевание не только с диагностической точки зрения, но и с прогностической. Основными прогностическими критериями является объективная оценка состояния трахеи.
Особое внимание в работе мы уделяли комплексному подходу в диагностике и дифференциальной диагностике заболевания, выработке алгоритмов консервативного и хирургического лечения на основе стадийности развития патологического процесса.
Существуют четыре стадии формирования коллапса трахеи: смещение дорсальной мембраны в просвет трахеи на 25% расценивается как первая стадия, смещение на 50% как вторая, смещение на 75% как третья, полное закрытие просвета как четвёртая [1, 2, 4] (рис. 11 а, б, в, г)
.
Рис. 11а. Эндоскопическая картина коллапса трахеи I - й стадии у собаки

Рис. 11б. Эндоскопическая картина коллапса трахеи II - й стадии у собаки

Рис. 11в. Эндоскопическая картина коллапса трахеи III - й стадии у собаки

Рис. 11г. Эндоскопическая картина коллапса трахеи IV - й стадии у собаки

При проведении дополнительных инструментальных исследований часто мы находили несоответствие эндоскопической, рентгенологической и клинической картины. Иногда мы отмечали удовлетворительное клиническое состояние в третьей стадии и неудовлетворительное состояние во второй. Такую закономерность отмечали и другие авторы.
Мы не отметили очевидной закономерности в стадийности патологического процесса и реакции на проводимую консервативную терапию, которая кардинально не отличалась и представляла собой использование противовоспалительных, противокашлевых и отхаркивающих средств, антибиотиков
.
Рис. 12. Проведена трахеостомия и интубация

Все животные, подвергнутые хирургическому лечению, были толерантны к консервативной терапии, их клиническое состояние резко ухудшалось. Некоторые животные поступали с временными трахеостомами и интубацией по причине полной обструкции трахеи с невозможность прохождения воздуха (рис. 12).
В группе животных после проведения нами хирургического лечения оценивали клиническое состояние после операции как: хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное.
Хорошее состояние - характеризовалось периодическим кашлем с хорошей проходимостью дыхательных путей.
Удовлетворительное состояние - характеризовалось сухим кашлем, периодическими признаками одышки после сна или активного движения.
Неудовлетворительное состояние - характеризовалось постоянным продуктивным кашлем, одышкой с усилением признаков при изменении положении тела и в ночное время.
Клинический результат различных методов хирургического лечения коллапса трахеи был нами оценён у 28 животных (собак) в период двух и восьми месяцев после операции .
Шесть животных погибло при проведении оперативного вмешательства по формированию внешнего поддерживающего каркаса. Гибель животных происходила на фоне тяжёлой хронической гипоксии, которая сопровождает данное заболевание, и невозможностью манипуляций в области краниальной грудной апертуры, где чаще всего отмечается максимальная деформация трахеи.
Максимальный срок наблюдения после проведения хирургического лечения составил шесть лет с использованием внешнего поддерживающего протеза у двух собак, без признаков дегенерации хряща.
У одного животного через 4 года проявились признаки нарастающей дыхательной недостаточности. При проведении повторного исследования выявлена деформация трахеи и пролабирование в полость трахеи опорного кольца. Данному животному повторно было проведено эндотрахеальное стентирование билиарным саморасширяющимся нитиноловым стентом (рис. 13 а, б, в).
Автор: А.А.Воронцов (07.2009 г.)

Рис. 13а. Эндоскопическая картина трахеи с деформацией и пролабированием внешнего опорного кольца у собаки

Рис. 13б. Рентгенограмма. В просвете трахеи определяется саморасширяющийся стент

Рис. 13в. Эндоскопическая картина просвета деформированной трахеи после проведения стентирования саморасширяющимся стентом

 

 

Материалы с сайта http://www.vetchirurg.ru